102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet

a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről

A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1995. évi költségvetéséről, és a természetbeni egészségbiztosítási szolgáltatások finanszírozásának általános szabályairól szóló 1995. évi LXXIII. törvény 25. §-a (3) bekezdésének b) pontjában foglalt felhatalmazás alapján, az Egészségbiztosítási Önkormányzattal egyetértésben a Kormány az alábbiakat rendeli el:
1. § (1) A keresőképtelenség elbírálásának célja, hogy a betegszabadság, illetőleg táppénz igénybevételéhez megállapítsa és igazolja, hogy a munkavállaló (biztosított) a munkáját betegsége vagy tízévesnél fiatalabb beteg gyermeke ápolása miatt ellátni nem tudja.
(2) A keresőképtelenség elbírálása orvos-szakmai tevékenység, melynek során az eljáró orvos köteles olyan diagnosztikai és terápiás eljárást alkalmazni, amely lehetővé teszi a munkavállaló (biztosított) keresőképességének mielőbbi helyreállítását.
2. § (1) Az 1975. évi II. törvény 18. §-a, a 89/1990. (V. 1.) MT rendelet 26. §-a szerinti keresőképtelenség, illetve a keresőképesség elbírálására és igazolására jogosult:
a) a háziorvos, házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos),
b) a járóbeteg-szakellátás orvosa,
c) az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa,
d) a Megyei (Fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: MEP) ellenőrző tevékenysége során az eljáró főorvos.
(2) A kórházi kezelés időtartamára, valamint az elmebeteg alkalmazkodó (adaptációs) szabadsága esetén a kórház igazolja a keresőképtelenséget. Az utóbbi esetben a betegség mellett az „adaptációs szabadság” megjelölést és annak időtartamát is fel kell tüntetni.
(3) Az (1) bekezdés a) pontjában említett háziorvos a keresőképtelenség elbírálására és igazolására akkor jogosult, ha a háziorvosi tevékenységre az illetékes MEP-pel szerződést kötött.
(4) Az (1) bekezdés b)-c) pontjában említett orvos (szakorvos) a keresőképtelenség elbírálására abban az esetben jogosult, ha e feladat ellátására a MEP-pel finanszírozási szerződést kötött intézmény vezetője kijelölte. A keresőképtelenség elbírálására jogosult szakorvosok adatait a finanszírozási szerződés melléklete tartalmazza.
(5) A járóbeteg-szakellátás orvosa csak akkor bírálhatja el a keresőképtelenséget, ha a járóképes beteg ellátására területileg vagy a háziorvos beutalása alapján illetékes.
(6) Amennyiben a keresőképtelenséget nem a biztosított vagy gyermekének háziorvosa állapítja meg, úgy erről az eljáró orvosnak - a megállapítással egyidejűleg - a biztosított vagy gyermekének háziorvosát írásban haladéktalanul értesítenie kell.
3. § A keresőképtelenség megállapításának feltétele az, hogy a biztosított a keresőképtelensége alatti tartózkodási helyét bejelenti a keresőképességét elbíráló orvosnak. Ha a keresőképtelen biztosított tartózkodási helye keresőképtelenségének időtartama alatt megváltozik, a keresőképtelenséget megállapító orvos a keresőképtelen állományba vételt lezárja és arról, valamint a beteg állapotáról igazolást ad ki, amellyel a biztosított felkeresi az új tartózkodási helyén lévő, keresőképtelenség megállapítására jogosult orvost.
4. § (1) A keresőképtelenség a vizsgálatra való jelentkezés időpontjától eltérően legfeljebb 5 napra visszamenőleg is igazolható.
(2) A Főorvosi Bizottság (a továbbiakban: FOB) kivételesen indokolt esetekben visszamenőleg legfeljebb 6 hónapra megállapíthatja a keresőképtelenséget.
5. § Ha a biztosított az egészségi állapota javulásának következtében munkája elvégzésére már alkalmas, illetőleg, ha az általa ápolt gyermek egészségi állapota miatt további ápolást már nem igényel, a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak a biztosítottat keresőképessé kell nyilvánítania.
6. § (1) A biztosított a keresőképtelenségének elbírálásához köteles az orvost tájékoztatni munkavégzésének (tevékenységének) az egészségi állapotával összefüggő körülményeiről, annak egészségi szempontból lényeges elemeit a betegdokumentációban rögzíteni kell.
(2) A keresőképtelen biztosított köteles
a) betartani az orvos utasításait,
b) az elrendelt vizsgálatokon megjelenni,
c) ha a keresőképtelensége alatt más orvos is kezeli, erről a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztatni.
(3) A munkáltató jogosult a betegszabadság, illetőleg a táppénz igénybevétele alatt a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát kezdeményezni az illetékes MEP-nél. A felülvizsgálat elvégzéséért a munkáltató az E. Alap kezelője által meghatározott térítési díjat fizet.
7. § (1) A keresőképtelenség és a keresőképesség elbírálását az ellenőrző főorvosok ellenőrzik.
(2) Főorvosi tevékenységet elláthat
a) a MEP erre kijelölt főorvosa,
b) az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral a feladat ellátására, szerződés alapján feljogosított, társadalombiztosítási szakismeretekkel rendelkező szakorvos, az illetékes MEP felügyelete mellett. [A továbbiakban: az a) és b) pont alattiak együtt: ellenőrző főorvos].
(3) Az ellenőrző főorvos az ellenőrzés keretében jogosult:
a) a beteg vizsgálatára,
b) a betegdokumentációba történő betekintésre,
c) szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására,
d) a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség elbírálására,
e) javaslatot tenni a táppénz megvonására a táppénzfolyósító szerv felé,
f) a 6. § (3) bekezdése alapján indult eljárásban a munkáltatóval közli a felülvizsgálat eredményét.
(4) Az ellenőrző főorvos a munkáltató által közölt, valamint a betegdokumentációból megállapított adatok és a keresőképtelenséget elbíráló orvos megkeresése után
a) dönt a biztosított keresőképességéről, vagy
b) a keresőképesség elbírálása céljából a beteget az illetékes FOB elé utalja, és
c) döntését követően arról a munkáltatót és a munkavállalót, valamint a keresőképtelenséget elbíráló orvost írásban értesíti.
(5) A döntéssel szemben a (4) bekezdés c) pontban meghatározott szerv vagy személy a közléstől számított 8 napon belül az illetékes FOB-hoz benyújtandó, halasztó hatályú jogorvoslattal élhet.
(6) Ha a keresőképtelen személy a (3) bekezdés a) és c) pontjaiban említett vizsgálathoz nem járul hozzá, az ellenőrző főorvos kezdeményezi a táppénz megvonását a folyósító szervnél.
(7) Az ellenőrzés eredménye alapján az ellenőrző főorvos észrevételeiről írásban tájékoztatja az ellenőrzött orvost, indokolt esetben a MEP-pel finanszírozási, és a keresőképtelenség elbírálására szerződést kötött intézményt (személyt) is. A betegvizsgálat eredményét a betegdokumentációban rögzíti.
(8) Ha az ellenőrzés során az ellenőrző főorvos ismételt vagy súlyos hiányosságokat tár fel, a keresőképtelenség elbírálására történt kijelölés visszavonását vagy elbírálására kötött szerződés felmondását kezdeményezi.
8. § (1) Amennyiben a keresőképtelenséget elbíráló orvos és az ellenőrző főorvos a keresőképtelenséget illetően nem ért egyet, a vita eldöntésére az Egészségbiztosítási Alap által finanszírozott, területileg illetékes FOB jogosult.
(2) A 7. § (6) bekezdésében foglalt esetben, valamint, ha a biztosított a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével nem ért egyet, a keresőképességének elbírálását kérheti a területileg illetékes FOB-tól.
(3) A FOB elé irányítás a „Beutaló a fekvőbeteg-gyógyintézetbe, felülvéleményezésre a főorvosi bizottsághoz, OOSZI orvosi bizottsághoz” nyomtatvány kiállításával történik.
9. § (1) A FOB tagjai az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézete (a továbbiakban: OOSZI) kijelölt orvosi bizottságának két orvosszakértője, akik közül az elnök a beteg fődiagnózisa szerint illetékes szakorvos.
(2) A FOB a döntését a rendelkezésére álló orvosi dokumentáció alapján hozza. Szükség esetén a beteget vizsgálatra berendelheti, a fekvőbeteget az ápolás helyén megvizsgálhatja.
(3) Ha a beteg a (2) bekezdésben említett vizsgálathoz nem járul hozzá, a FOB kezdeményezi a táppénz megvonását a folyósító szervnél.
(4) A FOB működésének helye az OOSZI területileg illetékes I. fokú orvosi bizottságának székhelye. A FOB munkarendjét az OOSZI főigazgatója határozza meg, a MEP igazgatójával egyetértésben.
(5) A FOB naponta ülésezik, döntése a társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény 116. §-a szerint végleges.
10. § (1) A keresőképtelenség okát a 2. § (1) bekezdés a)-c) pontjaiban megjelölt orvos a biztosított kartonjára rávezeti, továbbá kiállítja az „Orvosi Igazolás a keresőképtelen állományba vételről” elnevezésű nyomtatványt. Az igazolást az orvos munkahelyének bélyegzőjével és a személyi orvosi bélyegzőjével is ellátja.
(2) A keresőképtelenséget megállapító orvos a keresőképtelen biztosítottakról az „Orvosi Napló a keresőképtelen biztosítottakról” (a továbbiakban: Napló) elnevezésű nyilvántartást vezeti.
(3) Az (1) és (2) bekezdésben foglalt orvosi dokumentációk közokiratok.
(4) Az ellenőrző főorvos az ellenőrzés tényét a Naplóba jegyzi be.
(5) A FOB a „Beutaló fekvőbeteg gyógyintézetbe, felülvéleményezésre a főorvosi bizottsághoz, OOSZI orvosi bizottsághoz” nyomtatványon rögzíti döntését.
(6) A keresőképtelenséget megállapító orvos és a FOB egymás közötti ügyvitelében a 10. § (5) bekezdésében foglalt nyomtatványt használja, valamint - ha szükséges - a keresőképtelenséget megállapító orvos a keresőképtelenség elbírálásához kórrajz kivonatot ad.
11. § (1) Ha a keresőképtelenséget a beteg gyermek ápolása címén állapították meg, az igazoláson a szülő adatain kívül a gyermek személyi adatait is fel kell tüntetni, és a kórisme rovatban a gyermek betegségét kell bejegyezni. A keresőképtelenség kezdő időpontjának megállapításánál figyelembe kell venni a gyermek közösségből történő kitiltásának időpontját.
(2) Ha a keresőképtelenség közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, illetőleg közegészségügyi okból történt foglalkozástól eltiltás vagy járványügyi zárlat miatt áll fenn, az intézkedéseket elrendelő tisztifőorvos értesíti a keresőképtelen állományba vételre jogosult orvost, aki a biztosítottat nyilvántartásba veszi, és keresőképtelenségét igazolja.
12. § (1) Az orvos saját dokumentációjában a keresőképtelenség okát (a betegség, állapot megjelölését), illetőleg a keresőképtelenség egyéb jogcímét (gyermekápolás stb.) - a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának mindenkori érvényes fogalmaival és számjeleivel - megjelöli.
(2) A 10. § (1) bekezdése, valamint a 11. § (1) bekezdése szerinti igazoláson e rendelet 1. mellékletében felsorolt megjelöléseket kell alkalmazni.
13. § (1) Ha a biztosított a táppénzre való jogosultság időtartamát kimerítette, keresőképtelenként a Naplóban tovább nyilvántartani nem kell, de ezt a tényt a Naplóban és a beteg kartonján is fel kell tüntetni. Amennyiben a biztosított továbbra is keresőképtelen, ezt kérésére igazolni kell. A biztosított, a munkáltató vagy a társadalombiztosítási szerv kérésére az orvos a keresőképtelenséget - a táppénzre jogosult keresőképtelen biztosítottra irányadó szabály szerint - véleményezi. Az ilyen véleményben fel kell tüntetni, hogy kinek a kérésére és milyen célból adták ki.
(2) Amennyiben a keresőképtelenség igazolását táppénzre nem jogosult személy kéri, azt a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos adja ki.
14. § A keresőképtelenséget elbíráló orvos a keresőképtelenné, illetőleg keresőképessé nyilvánított biztosítottakról naptári hetenként az erre a célra rendszeresített nyomtatványon vagy mágneses adathordozón köteles bejelentést tenni a területileg illetékes MEP-hez, a 2. melléklet szerint.
15. § (1) A fegyveres erők és rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok és a belügyminiszter irányítása alá tartozó szervek egészségügyi szolgálatai a keresőképesség elbírálását és ellenőrzését az illetékes miniszter által szabályozott külön eljárási rendben végzik.
(2) Felhatalmazást kap a közlekedési, hírközlési és vízügyi miniszter, hogy az országos közforgalmú vasutak egészségügyi szolgálataira vonatkozó keresőképesség elbírálási rendet - az Egészségbiztosítási Önkormányzattal és a népjóléti miniszterrel egyetértésben - e rendelet keretei között szabályozza.
16. § (1) Ez a rendelet 1995. szeptember 1-jén lép hatályba, egyidejűleg az 1975. évi II. törvény végrehajtásáról rendelkező 89/1990. (V. 1.) MT rendelet 348. §-a a hatályát veszti.
(2) A rendelet hatálybalépését megelőzően kezdődő keresőképtelenség további elbírálására a keresőképessé nyilvánítás időpontjáig a keresőképtelenséget megállapító orvos (egészségügyi intézmény) jogosult.