130/2003. (VIII. 22.) Korm. rendelet

a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet módosításáról

A Kormány a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 83. §-ának (2) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján a következőket rendeli el:
1. § A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: R.) 1. §-ának (2) bekezdése a következő m)-o) pontokkal egészül ki:
(E rendelet alkalmazásában:)
„m) jövedelem: eltérő rendelkezés hiányában a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott vagyoni érték (bevétel) munkavállalói járulékkal, személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal, valamint a jövedelemadóról szóló törvényben elismert költségekkel csökkentett része, függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül;
n) közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülő, testvér;
o) közös háztartás: a biztosított és közeli hozzátartozóinak a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett azonos lakóhelye.”
2. § Az R. a 1l/A. §-t követően a következő alcímekkel és 11/B-11/E. §-sal egészül ki:
„Méltányosságból engedélyezhető egészségügyi szolgáltatások
11/B. § (1) Az Ebtv. 26. §-a (1) bekezdésének a) pontja alapján a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatás térítési díja, vagy annak egy része méltányosságból akkor vállalható át, ha azt a biztosított a MEP-pel, illetve a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatósággal szerződéses jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.
(2) Az (1) bekezdés szerinti méltányossági kérelmet a biztosított a lakóhelye szerint illetékes MEP-nél vagy a munkahelye szerint illetékes Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóságnál nyújthatja be.
(3) A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított személyes adatait és Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ szám), továbbá a kérelemhez mellékelni kell:
a) az ellátás (beavatkozás) szakmai indokoltságát alátámasztó orvosi dokumentumokat,
b) az ellátást (beavatkozást) végző egészségügyi szolgáltató megnevezését, továbbá nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos szakmai szempontból indokolt ellátásnak a vállalásáról, annak várható költségéről, valamint implantátum vagy egyéb speciális eszköz esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát,
c) fogászati rekonstrukció esetén a kezelési tervet, valamint a megyei szakfőorvos véleményét a beavatkozás szakmai indokoltságáról,
d) a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által - a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban - megszerzett jövedelemről.
(4) A MEP vagy a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság a kérelem beérkezésétől számított 8 napon belül hiánypótlásra szólítja fel a biztosítottat, ha a kérelem nem tartalmazza a (3) bekezdésben foglaltakat. A biztosítottnak a felszólítás kézhezvételétől számított 15 napon belül kell a hiánypótlásnak eleget tennie. A biztosítottat a hiánypótlásról szóló felszólításban tájékoztatni kell arról, hogy a határidő elmulasztása esetén az eljárás megszüntetésre kerül.
(5) A MEP, illetve a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság az ellenőrző főorvos szakvéleményével, javaslatával ellátott kérelmet a kérelem beérkezését vagy a hiánypótlási határidő lejártát követő 8 napon belül felterjeszti az OEP-hez.
11/C. § (1) A 11/B. § szerinti kérelem elbírálása során figyelemmel kell lenni a kérelmező jövedelmi viszonyára és kiemelt szempont az orvos szakmai indokoltság vizsgálata.
(2) Implantátum, egyéb speciális eszköz árának átvállalására irányuló kérelemnél vizsgálni kell, hogy
a) az a születési vagy később bekövetkezett rendellenesség korrekciója során, vagy üzemi balesetből, foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás esetén kerül-e felhasználásra,
b) a fejlődési rendellenesség egyéb terápiával orvosolható-e,
c) a deformitás kialakulását megelőzte-e orvosi beavatkozás vagy valamilyen balesetből származó trauma.
(3) A főigazgató döntéséről értesíteni kell a biztosítottat, a beavatkozást elvégző egészségügyi szolgáltatót és a MEP-et, illetve a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóságot. A kérelem elutasítása esetén az elutasítás indokát közölni kell a biztosítotton kívül a kezelőorvossal is.
(4) Az átvállalt térítési díj összegét az OEP a beavatkozás elvégzése után, a kórházi zárójelentés vagy a klinikai összefoglaló, valamint a beavatkozás, illetve a felhasználásra került anyag, eszköz költségét igazoló számla - szolgáltató által történő - megküldését követően utalványozza az egészségügyi szolgáltató részére. A számlának tartalmaznia kell a biztosított nevét, TAJ számát, valamint a beavatkozás időpontját és az azt végző orvos aláírását, pecsétjét.
Méltányosságból engedélyezhető gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás ártámogatása
11/D. § (1) A biztosított az Ebtv. 26. §-a (1) bekezdésének b)-d) pontjai szerinti méltányossági kérelmét az OEP-hez nyújthatja be.
(2) A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított személyes adatait, TAJ számát, és a kérelemhez mellékelni kell:
a) 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt termékkel, illetve ellátással kezelhető, látható el;
b) gyógyszerre vagy különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerre vonatkozó kérelem esetén az a) és d)-e) pontokban foglaltakon kívül:
ba) a biztosítottat kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a kért gyógyszer vagy különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer neve, kiszerelése, pontos dózisa, a gyógyszerváltás, tápszerváltás indokoltsága (az eddigi terápiák, illetve az új kezelések várható hatékonysága), a támogatás időtartama,
bb) Magyarországon forgalomban nem lévő gyógyszer esetén, a kezelőorvos kérelmére az Országos Gyógyszerészeti Intézet (a továbbiakban: OGYI) által engedélyezett és kiadott „Járóbeteg Gyógyszer Igénylő Lap”-ot,
bc) az adott indikációra nem törzskönyvezett gyógyszer esetén a kezelőorvos által megkért előzetes OGYI engedélyt;
c) gyógyászati segédeszközre vonatkozó kérelem esetén, az a) és d)-e) pontokban foglaltakon kívül:
ca) a biztosítottat kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a gyógyászati segédeszköz neve, az eszköz szükségességének indokoltsága, a támogatás időtartama,
cb) társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz esetén a magyarországi gyártó vagy forgalmazó árajánlatát, valamint az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt,
cc) a rendelésre jogosult orvos igazolását, ha a biztosított ellátásához az egy vényre felírható gyógyászati segédeszköz mennyiség nem elegendő;
d) a kezelőorvos által - külön jogszabály szerint - kiállított vényt;
e) a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által - a kérelem benyújtását megelőző három hónapban - megszerzett jövedelemről.
(3) Hiányosan benyújtott kérelem esetén az OEP-nek a 11/B. § (4) bekezdésében foglaltak szerint kell értelemszerűen eljárnia.
11/E. § (1) A 11/D. § szerinti kérelem elbírálása során vizsgálni kell a betegség súlyosságát, az orvos szakmai indokolást, az alkalmazott és a kérelmezett kezelések, ellátások költségét és hatékonyságát, továbbá a biztosított jövedelmi helyzetét. Az OEP-nél működő tanácsadó testület a főigazgató kérésére a kérelmet szakmailag véleményezi.
(2) A kérelmezett támogatás megállapítása legfeljebb egy évre, gyógyászati segédeszköz esetén a kihordási időre történhet. Kivételesen indokolt esetben a külön jogszabályban megállapított kihordási időtől eltérő, az ellátás biztonságát garantáló határozott időre is történhet a megállapítás.
(3) Az OEP főigazgatója által engedélyezett ártámogatás esetén az engedélyezés igazolásával ellátott vényt postán meg kell küldeni a biztosítottnak, továbbá az engedélyezésről egyidejűleg írásban tájékoztatni kell a kezelőorvost, valamint egyedi gyártású gyógyászati segédeszköz esetén a gyártót vagy a forgalmazót. A biztosítottat tájékoztatni kell arról is, hogy az egyedi importgyógyszert melyik gyógyszertárban, a gyógyászati segédeszközt melyik gyártónál, forgalmazónál válthatja ki.
(4) A kérelem elutasítása esetén az elutasítás indokát közölni kell a biztosítotton kívül a kezelőorvossal is.”
3. § Az R. 31/A. §-a helyébe a következő alcím és rendelkezés lép, továbbá az R. a következő 31/B-31/G. §-sal egészül ki:
„Méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátások
31/A. § Méltányossági jogkörben kizárólag a Tbj. 5. §-a szerint biztosítottnak minősülő személy részére engedélyezhető terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, valamint táppénz, ha a biztosított az ellátásra való jogosultsághoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik, és körülményei, jövedelmi viszonyai a megállapítást indokolják. A felsorolt ellátások megállapítására méltányosságból egyéb esetben nincs lehetőség.
31/B. § (1) Az Ebtv. 44. §-ának a), b), f) és g) pontjában meghatározott táppénz méltányosságból - ideértve a biztosítási jogviszony megszűnését követő keresőképtelenség esetét is - a keresőképtelenség időtartamára, legfeljebb azonban az igényjogosultság megszűnését követő hat hónapra engedélyezhető.
(2) A táppénz folyósításának időtartama azonban a méltányosságból engedélyezett ellátás folyósításának időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.
(3) Nem engedélyezhető méltányosságból táppénz, ha a biztosított jogszabály alapján egyéb ellátásra szerzett jogosultságot, illetve ellátásban (pl. rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális járadék) részesül.
31/C. § (1) Az Ebtv. 44. §-ának c) és d) pontjában meghatározott keresőképtelenség esetén a táppénz méltányosságból legfeljebb a gyermek egyéves koráig engedélyezhető.
(2) Az Ebtv. 44. §-ának e) pontjában meghatározott keresőképtelenség esetén a táppénz méltányosságból engedélyezhető az Ebtv. 46. §-a (1) bekezdésének c)-e) pontja szerinti időtartamra.
31/D. § (1) A biztosított a méltányossági kérelmet a foglalkoztatójának székhelye szerint illetékes MEP-hez nyújthatja be. A táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást és javaslatot, valamint az orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról.
(2) Táppénz méltányosságból történő engedélyezésére irányuló kérelem az igényjogosultság megszűnését követő 15 napon belül nyújtható be.
(3) A MEP a hiányosan benyújtott kérelem esetén a 37. § (4) bekezdésében foglaltak megfelelő alkalmazásával jár el.
(4) A pénzbeli ellátások folyósítására vonatkozó kérelmek elbírálásánál figyelemmel kell lenni a biztosított
a) biztosításban töltött idejére,
b) 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamára,
c) jövedelmi viszonyára és egyéb méltánylást érdemlő körülményeire.
(5) A táppénz időtartamának meghosszabbítása iránti kérelem kizárólag az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltak figyelembevételével engedélyezhető.
(6) A táppénz folyósításának a biztosítási jogviszony megszűnését követő időtartamra történő meghosszabbítása a MEP ellenőrző főorvosának javaslatára engedélyezhető.
(7) A táppénzt méltányosságból legkorábban az igényjogosultság megszűnését követő naptól lehet megállapítani.
31/E. § Az Ebtv. 50. §-ának (1) bekezdése alapján méltányosságból engedélyezett pénzellátás összegének megállapítása és folyósítása az illetékes MEP feladata. A méltányosságból engedélyezett ellátás folyósításának időtartama újabb ellátás megállapítására nem jogosít. A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartamát azonban az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.
Méltányosságból engedélyezhető egyszeri segély
31/F. § (1) Az Ebtv. 50. §-a (2) bekezdésének alkalmazásánál biztosítottnak kell tekinteni a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt is.
(2) Egyszeri segélyben részesíthető az a biztosított, akinek
a) az egészségi állapotában kedvezőtlen változás, egészségkárosodás következett be, és
b) a kérelmében előadottak az egészségbiztosítás által nyújtott ellátással vannak összefüggésben, és
c) a kérelme a 11/B-11/E. §-ok alapján nem bírálható el, vagy
d) a táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj folyósítása az Ebtv. 50. §-ának (1) bekezdése alapján méltányosságból nem engedélyezhető.
(3) Az engedélyezési eljárás során vizsgálni kell a biztosított jövedelmi helyzetét, továbbá, hogy a kérelem benyújtását megelőző egy évben részesült-e segélyben.
31/G. § (1) A 31/F. § szerinti segélykérelmet a biztosított a lakóhelye szerint illetékes MEP-nél nyújthatja be. A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított személyes adatait és a TAJ számát. A kérelemhez csatolni kell a biztosított egészségi állapotára, kezelésére vonatkozó és a kérelemmel összefüggő orvosi dokumentációt, továbbá a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által - a kérelem benyújtását megelőző három hónapban - megszerzett jövedelemről.
(2) A hiányosan benyújtott kérelem esetén a MEP a 31/D. § (3) bekezdésében foglaltak szerint jár el.
(3) A segélyezési eljárás során, a körülmények tisztázása érdekében a biztosított lakóhelye szerint illetékes MEP környezettanulmányt végezhet.”
4. § Ez a rendelet a kihirdetését követő 8. napon lép hatályba, rendelkezéseit a hatálybalépését követően benyújtott kérelmekre kell alkalmazni.