252/2003. (XII. 23.) Korm. rendelet

a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet módosításáról

A Kormány a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 83. §-a (2) bekezdésének b) pontjában foglalt felhatalmazás alapján a következőket rendeli el:
1. § (1) A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet (a továbbiakban: R.) 1. §-ának (2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(2) A keresőképtelenség elbírálása az Ebtv. 44. §-ában felsorolt esetekben történik”
(2) Az R. 1. §-a a következő (3) bekezdéssel egészül ki:
„(3) A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálását a mindenkor érvényes szakmai irányelvek szerint kell végezni.”
2. § (1) Az R. 2. §-a (1) bekezdésének felvezető mondata, valamint d) és e) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:
„Az Ebtv. 45. §-a szerinti keresőképtelenség, illetve a keresőképesség elbírálására és igazolására jogosult:
d) a Megyei, Fővárosi Egészségbiztosítási Pénztár, illetve Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság (a továbbiakban együtt: MEP) ellenőrző tevékenysége során az eljáró ellenőrző főorvos (a továbbiakban: ellenőrző főorvos),
e) az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (a továbbiakban: OEP) felülvéleményező tevékenységre szerződött főorvos (a továbbiakban: felülvéleményező főorvos).”
(2) Az R. 2. §-a (2) bekezdésének első mondata helyébe a következő rendelkezés lép:
„(2) A kórházi kezelés időtartamára, valamint a pszichiátriai beteg alkalmazkodó (adaptációs) szabadsága esetén a kórház igazolja a keresőképtelenséget.”
3. § Az R. 3. §-ának első mondata helyébe a következő rendelkezés lép:
„A biztosított köteles a keresőképtelenség ideje alatti tartózkodási helyét (lakcímét) a keresőképtelenségét elbíráló orvosnak bejelenteni.”
4. § Az R. 6. §-a (2) bekezdésének a) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:
[(2) A keresőképtelen biztosított köteles]
„a) betartani az orvos utasításait, így különösen a gyógyulását elősegítő, meghatározott idejű ágynyugalomra, valamint a tartózkodási helyről való kijárás korlátozására vonatkozóan,”
5. § Az R. 7. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:
„7. § (1) A keresőképtelenség és a keresőképesség elbírálását az ellenőrző főorvos ellenőrzi. Ellenőrző tevékenységet elláthat a MEP erre kijelölt főorvosa.
(2) Az (1) bekezdés szerinti ellenőrző főorvos tevékenysége kiterjed a MEP-hez beérkezett keresőképtelenségi adatok célzott ellenőrzésére is. Ezen tevékenység során az ellenőrző főorvos igénybe veheti szakmai véleményezés és konzultáció céljából az OEP-pel a 2. § (1) bekezdés e) pontja szerinti felülvéleményező főorvos közreműködését.
(3) Az ellenőrző főorvos az ellenőrzés keretében jogosult:
a) a beteg vizsgálatára, a kezelőorvos jelenlétében a beteg tartózkodási helyén is,
b) a betegdokumentációba történő betekintésre,
c) szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására,
d) a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség tényének megállapítására,
e) javaslatot tenni a táppénzfolyósítás megszüntetésére a táppénzfolyósító szerv felé,
f) az a)-e) pont szerinti megállapításait a betegdokumentációban rögzíteni,
g) a 6. § (3) bekezdése alapján indult eljárásban a munkáltatóval írásban közölni a felülvizsgálat eredményét.
(4) Az ellenőrző főorvos a munkáltató megkeresésére a betegdokumentációból fellelhető adatok, vagy indokolt esetben a keresőképtelen biztosított vizsgálata alapján
a) dönt a biztosított keresőképtelenségéről vagy keresőképességéről,
b) döntést követően arról a munkáltatót és a munkavállalót írásban értesíti, továbbá döntését bejegyzi a keresőképtelenséget elbíráló orvos által vezetett „Orvosi Napló a keresőképtelen biztosítottakról” című Naplóba (a továbbiakban: Napló).
(5) A döntéssel szemben a foglalkoztatott a közléstől számított 8 napon belül az OEP Országos Orvosszakértői Intézete (a továbbiakban: OOSZI) illetékes főorvosi bizottságnál (a továbbiakban: FOB) orvosi felülvizsgálatot kezdeményezhet.
(6) Ha a keresőképtelen személy a (3) bekezdés a) és c) pontjaiban említett vizsgálathoz nem járul hozzá, vagy a 6. § (2) bekezdésében foglaltaknak nem tesz eleget, továbbá, amennyiben a keresőképtelen biztosított tartózkodási helyét (lakcímét) az elbíráló orvosnak nem jelenti be, illetőleg a gyógyulását tudatosan késlelteti, akkor az ellenőrző főorvos kezdeményezi a táppénzfolyósítás megszüntetését a táppénzfolyósító szervnél. Ezt a tényt a Naplóban és a beteg dokumentációjában rögzíti, továbbá aláírásával és bélyegzőlenyomatával látja el.
(7) Az ellenőrző főorvos az ellenőrzés eredményét a Naplóba bejegyzi és észrevételeiről indokolt esetben a MEP-pel finanszírozási, illetve a keresőképtelenség elbírálására szerződést kötött intézményt (személyt) is értesíti.
(8) Ha az ellenőrzés során az ellenőrző főorvos ismételt vagy súlyos hiányosságokat tár fel, a keresőképtelenség elbírálására történt kijelölés visszavonását vagy az elbírálásra kötött szerződés felmondását kezdeményezi.”
6. § Az R. a következő 7/A. §-sal egészül ki:
„7/A. § (1) A 7. § (2) bekezdés szerinti közreműködés keretében a felülvéleményező főorvos a 7. § (3) bekezdése a)-f) pontjai és a (4) bekezdése a) pontja szerinti tevékenység végzésére jogosult.
(2) A 30 napot meghaladó keresőképtelenséget a felülvéleményező főorvos havonta legalább egyszer felülvéleményezi, kivéve, ha a keresőképtelenség felülvéleményezésének időtartamát ennél hosszabb időben állapította meg. Az egy hónapot meghaladóan táppénzes állományban lévő fekvőbeteg orvosszakmai felülvéleményezését - az ellenőrző főorvos utasítására - a beteg tartózkodási helyén is elvégezheti.
(3) Ha a keresőképtelenség felülvéleményezése során a felülvéleményező főorvos ismételten hiányosságokat tár fel, azt jelzi az ellenőrző főorvosnak intézkedés megtétele céljából.”
7. § Az R. 8. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:
„8. § (1) Amennyiben a keresőképtelenséget elbíráló orvos, illetve a felülvéleményező főorvos vagy az ellenőrző főorvos a keresőképtelenséget illetően nem ért egyet, a vita eldöntése érdekében a beteget az Egészségbiztosítási Alap által finanszírozott, területileg illetékes FOB elé utalja.
(2) A 7. § (6) bekezdésében foglalt esetben, valamint, ha a biztosított a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével nem ért egyet, a keresőképességének elbírálását kérheti a területileg illetékes FOB-tól.
(3) A FOB elé utalás a 4. számú melléklet szerinti „Orvosi Beutaló az OEP Országos Orvosszakértői Intézete Orvosi Bizottságához, illetve FOB-hoz a munkaképesség-változás, a fogyatékosság véleményezése, vagy a keresőképesség felülvéleményezése céljából” (a továbbiakban: Orvosi Beutaló) megnevezésű nyomtatvány értelemszerű kiállításával történik. Ugyanezt a nyomtatványt kell kitölteni minden esetben, amikor a beteg vagy a kezelőorvos orvosszakértői vizsgálatot kezdeményez az OOSZI illetékes orvosi bizottságánál a munkaképesség vagy a fogyatékosság megállapítása, illetve a baleseti táppénzfolyósításának meghosszabbítása céljából.
(4) Az orvos az OOSZI illetékes bizottsága és a FOB elé történő beutaláshoz a 4. számú melléklet szerinti nyomtatványt használja és a rendelkezésére álló kórrajz kivonatát is mellékeli.
(5) Ha a kezelőorvos a külön jogszabályban meghatározottak szerint a táppénzfolyósító szervtől értesítést kap a táppénzre való jogosultság megszűnésének időpontjáról, amennyiben a beteg állapota azt indokolja, kezdeményezi a munkaképesség-változás megállapítására irányuló eljárást.
(6) Az Ebtv. 48/A. §-a szerinti esetben is a (3) bekezdés szerinti Orvosi Beutalót kell kiállítani. Az OOSZI a döntéséről a döntését követő 3 munkanapon belül a kezelő orvost tájékoztatja. A kezelő orvos az OOSZI értesítés kézhezvételét követő 3 munkanapon belül felhívja a keresőképtelen személy figyelmét arra, hogy rokkantsági nyugdíjigényt nyújthat be a területileg illetékes Nyugdíjbiztosítási Igazgatósághoz.”
8. § (1) Az R. 9. §-ának (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(1) A FOB tagja az OOSZI kijelölt orvosi bizottságának két orvosszakértője, akik közül az elnök a beteg fődiagnózisa szerint illetékes szakorvos.”
(2) Az R. 9. §-a a következő (6) bekezdéssel egészül ki:
„(6) A FOB a beteg keresőképtelenségéről hozott döntését a vizsgálat lezárásával egyidejűleg írásban közli.”
9. § Az R. 10. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:
„10. § (1) A keresőképtelenség okát a 2. § (1) bekezdés a)-c) pontjaiban megjelölt orvos a biztosított dokumentációjában rögzíti, továbbá kiállítja az 5. számú melléklet szerinti „Orvosi Igazolás a keresőképtelen (terhességi) állományba vételről” elnevezésű nyomtatványt. Tartós keresőképtelenség esetén a keresőképtelenségi állomány 8. napjától a keresőképtelenség igazolására a 6. számú melléklet szerinti az „Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről” megnevezésű, nyomtatványt kell - legalább 2 hetenként - kiállítani. Az 5. és 6. számú mellékletek szerinti igazolásokat az orvos munkahelyi és személyi orvosi bélyegzője olvasható lenyomatával, valamint aláírásával ellátva és a rendelő címét feltüntetve kell a beteg részére átadni.
(2) A kórházi kezelés idejét az „Igazolás fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésről” elnevezésű, 7. számú melléklet szerinti nyomtatványon kell igazolni.
(3) A keresőképtelenséget megállapító orvos a keresőképtelen biztosítottakról a Napló elnevezésű nyilvántartást vezeti az 1. számú mellékletben meghatározott adattartalommal. A nyilvántartást az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 22. §-ának (1) bekezdésében meghatározott célból kell vezetni.
(4) Az (1)-(3) bekezdésben foglalt orvosi dokumentációk közokiratok.”
10. § Az R. 12. §-ának (2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(2) A 10. § (1) bekezdése, illetve a 11. § (1) bekezdése szerinti igazolásokon, valamint a 7. § (4) bekezdés b) pontja szerinti Naplóban a 2. számú mellékletben foglalt, a táppénz jellegére utaló megjelöléseket kell alkalmazni. Üzemi baleset miatti keresőképtelenség esetén - amíg a baleset üzemiségének tényét a táppénzfolyósító szerv határozattal nem állapítja meg - a keresőképtelenség jellegeként „egyéb baleset 4” megjelölést kell alkalmazni. A kódot az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatásakor kell módosítani.”
11. § Az R. 13. §-ának (2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(2) Amennyiben a keresőképtelenség igazolását táppénzre nem jogosult személy kéri, azt a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos adja ki, az e rendeletben foglaltaknak megfelelően.”
12. § Az R. 14. §-a a következő (2) bekezdéssel egészül ki, ezzel egyidejűleg a § eredeti szövege (1) bekezdésre változik:
„(2) A heti jelentés rekordképét a 8. számú melléklet tartalmazza.”
13. § Az R. kiegészül az e rendelet 1., 2., 3., 4. és 5. számú mellékletében foglalt 4., 5., 6., 7. és 8. számú mellékletekkel.
14. § A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 42. §-a a következő (1) bekezdéssel egészül ki:
„(1) A táppénzfolyósításának 240. napját követő 8. munkanapon belül, továbbá az Ebtv. 48/A. §-ban meghatározott esetben a keresőképtelenségi igazolás benyújtását követő 3. munkanapon belül a táppénzt folyósító szerv köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a biztosított táppénz jogosultsága megszűnésének időpontjáról.
15. § (1) E rendelet 2004. január elsején lép hatályba.
(2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti az R. 6. §-a (3) bekezdésének második mondata, továbbá a 9. §-ának (3) bekezdése.
(3) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 30. §-ában „a MEP” szövegrész helyébe a „a táppénzfolyósító szerv” szövegrész lép.
(4) Az e rendelet 1-4. számú mellékleteivel megállapított dokumentumoknak megfelelő adattartalommal az e rendelet hatálybalépését megelőzően forgalomba hozott nyomtatványokat 2004. december 31-ig lehet felhasználni.