5/2004. (XI. 19.) EüM rendelet

az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. §-a (3) bekezdésének a) pontjában és (4) bekezdésének j) és n) pontjában, valamint az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 247. §-a (2) bekezdése g) pontja ga) alpontjában, továbbá a közfürdők létesítéséről és működéséről szóló 121/1996. (VII. 24.) Korm. rendelet 6. §-ának (7) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján - a pénzügyminiszterrel egyetértésben - a következőket rendelem el:
1. § (1) E rendelet hatálya kiterjed
a) a (2) bekezdésben meghatározott gyógyászati ellátásokra,
b) az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának f) pontja szerinti egészségügyi szolgáltatókra,
c) egészségügyi szolgáltatás társadalombiztosítási támogatással történő igénybevételére külön jogszabály szerinti jogosultakra, valamint
d) az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban: OEP) és annak a fővárosi, illetve megyei igazgatási szerveire.
(2) Orvosi rehabilitáció keretében társadalombiztosítási támogatással a következő gyógyászati ellátások vehetők igénybe:
a) fürdőgyógyászati ellátások:
aa) gyógyvizes gyógymedence (a továbbiakban ideértve a hévízi tófürdőt is),
ab) gyógyvizes kádfürdő,
ac) iszappakolás,
ad) súlyfürdő,
ae) szénsavas fürdő,
af) orvosi gyógymasszázs,
ag) víz alatti vízsugármasszázs,
ah) víz alatti csoportos gyógytorna,
ai) komplex fürdőgyógyászati ellátás;
b) 18 éves kor alatti csoportos gyógyúszás, mint egyéb rehabilitációs célú gyógyászati ellátás.
(3) A (2) bekezdésben szereplő gyógyászati ellátások kódszámait az 1. számú melléklet tartalmazza.
2. § (1) Az 1. § (2) bekezdésében meghatározott ellátások - a (2) bekezdésben foglalt kivétellel - társadalombiztosítási támogatással orvosi rehabilitációs szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál, továbbá külön jogszabály szerinti gyógyfürdőnek nem minősülő közfürdőben, illetve gyógyfürdőben (a továbbiakban együtt: szolgáltató) nyújthatóak.
(2) Az 1. § (2) bekezdése a) pontjának ai) alpontja szerinti gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással gyógyfürdőnek nem minősülő közfürdőben nem nyújtható.
(3) Az 1. § (2) bekezdése a) pontjának aa)-ab) alpontjaiban meghatározott ellátások gyógyvízben, az ad)-ae) és ag)-ah) alpontok szerinti ellátások gyógyvízben és termálvízben, illetve melegített ivóvíz minőségű vízben, a b) pontja szerinti ellátás pedig melegített ivóvíz minőségű vízben végezhető.
(4) Az egyes ellátások nyújtásának szakmai feltételeit a 2. számú melléklet, az egyes ellátások keretein belül igénybe vehető kezelések átlagos időtartamának meghatározását pedig a 3. számú melléklet tartalmazza.
3. § (1) Társadalombiztosítási támogatással gyógyászati ellátások a gyógyszerek rendelésére használatos külön jogszabály szerinti vonalkódos orvosi rendelvénnyel (a továbbiakban: vény) és két példányban kitöltött kezelőlapon rendelhetők. A kezelőlap kiállítására - a 9. §-ban meghatározott kivétellel - a gyógyászati ellátást rendelő orvos jogosult.
(2) A vényen a gyógyszerek rendelésére vonatkozó külön jogszabályban meghatározottakon túl fel kell tüntetni:
a) a beteg kórismét és annak BNO kódját,
b) közgyógyellátás esetén a közgyógyellátási igazolvány számát,
c) a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltató megnevezését.
(3) A kötelezően alkalmazandó közösségi szabály és a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó betegek esetében a vényen az ország kódját, az ellátás alapjául szolgáló formanyomtatvány betű- és számjelét, a beteg külföldi biztosítási/azonosító számát is fel kell tüntetni.
(4) A kúra keretén belül rendelt gyógyászati ellátások kódszámát és darabszámát egy vényre kell felírni.
(5) E rendelet alkalmazásában kúraszerű a gyógyászati ellátás, ha azt meghatározott időn belül és kezelési terv szerint alkalmazzák.
4. § (1) A kúra keretén belül az egyes gyógyászati ellátások - az 5. § (3) bekezdésében foglalt eset kivételével - ugyanazon szolgáltatónál vehetők igénybe.
(2) Az azonos szolgáltató által különböző helyszínen - székhelyén vagy telephelyén - nyújtott egyes gyógyászati ellátásfajták megosztottan, az ellátások helyszínei szerint önálló vényeken és kezelőlapokon rendelhetők.
5. § (1) A gyógyászati ellátások igénybevételét a vény kiállításának napjától számított 30 napon belül meg kell kezdeni.
(2) A vény a gyógyászati ellátás igénybevételének megkezdésétől számítva
a) az 1. § (2) bekezdésének a) pontja szerinti ellátások esetében 8 hétig,
b) az 1. § (2) bekezdésének b) pontja szerinti ellátás esetében 26 hétig
érvényes.
(3) Amennyiben a beteg a kúrát az egészségi állapotában bekövetkezett változás miatt indokoltan megszakítja és a vény érvényességi ideje alatt a kúra nem fejezhető be, az igénybe nem vett gyógyászati ellátásokat - melyet a beteg a nála lévő és a szolgáltató által az e rendeletben foglaltaknak megfelelően kitöltött és lezárt kezelőlappal igazol - az orvos újabb vényen és két példányban kitöltött kezelőlapon egy alkalommal ismételten rendelheti. A vényen a kúra meghosszabbításának tényét fel kell tüntetni. A meghosszabbított kúrát a vény kiállításának napjától számított harminc napon belül meg kell kezdeni. A vény érvényességi idejére egyebekben a (2) bekezdésben foglalt rendelkezések irányadók.
(4) Amennyiben a beteg a vény érvényességi ideje alatt a rendelt kúra igénybevételét nem kezdte meg és a vényt átadja az újabb kúrát elrendelő orvosnak, a kúrát - a 7. § (1) bekezdésének alkalmazása során - el nem rendeltnek kell tekinteni.
6. § A beteg egészségügyi dokumentációjában az orvosnak fel kell tüntetnie a gyógyászati ellátás rendelését indokoló diagnózist, a rendelt kezelések kódszámát, darabszámát, a rendelés keltét, valamint a meghosszabbítást és annak okát. A kúra befejezését követően a beteg ellenőrző vizsgálata alapján az orvosnak dokumentálnia kell a beteg egészségi állapotában bekövetkezett funkcionális változást.
7. § (1) A betegség jellegétől függetlenül naptári évenként összesen két kúra vehető igénybe.
(2) A kúra keretén belül az 1. § (2) bekezdése a) pontjának aa)-ah) alpontjai szerinti gyógyászati ellátások kombináltan is, míg az 1. § (2) bekezdése a) pontjának ai) alpontja és b) pontja szerinti ellátások kizárólag önállóan rendelhetők.
8. § (1) Egy kúra keretén belül az 1. § (2) bekezdése a) pontjának
a) aa)-ah) alpontjai szerinti gyógyászati ellátások közül legfeljebb négy különböző fajta rendelhető, ellátásfajtákként 15 alkalomra;
b) ai) alpontja szerinti gyógyászati ellátás legfeljebb 15 alkalomra, baleseti vagy műtéti utókezelés esetén legfeljebb 20 alkalomra rendelhető.
(2) A gyógyászati ellátást rendelő orvos orvosszakmailag indokolt esetben a kúrát alkotó egyes ellátások keretében igénybe vehető kezelések számát az (1) bekezdés a) pontjában foglaltaktól eltérően - a (3) bekezdésben foglaltak figyelembevételével - határozhatja meg azzal, hogy az az egyes ellátásfajták tekintetében nem lehet kevesebb, mint 6 és nem lehet több, mint 20 alkalom.
(3) Az (1) bekezdés a) pontja szerinti kúra az azt alkotó ellátásfajták számának megfelelően 15, 30, 45 vagy 60, az (1) bekezdés b) pontja szerinti pedig 60, illetve 80 kezelésből állhat összesen.
9. § (1) Az 1. § (2) bekezdése a) pontjának ai) alpontja szerinti gyógyászati ellátás négy különböző, az 1. § (2) bekezdése a) pontjának aa)-ah) alpontjai szerinti gyógyászati ellátások, és a 4. számú mellékletben meghatározott fizikoterápiás kezelések közül a gyógyfürdő szakorvosa által meghatározott ellátásfajtából áll.
(2) A gyógyfürdő szakorvosa - az (1) bekezdés szerinti ellátás esetében - köteles a betegről kórlapot vezetni, két példányban kezelőlapot kitölteni és a kezelés befejezésekor zárójelentést készíteni, melyben rögzíti a kúra során a beteg egészségi állapotában észlelt változást is.
10. § A kúra igénybevétele során az azt elrendelő orvos, illetve gyógyfürdő szakorvos orvosszakmailag indokolt esetben a kúra összetételét megváltoztathatja úgy, hogy az azt alkotó egyes gyógyászati ellátások keretében nyújtandó kezelések számát - a 8. § (3) bekezdésének figyelembevételével - csökkenti vagy növeli. A változást a kezelőlapon át kell vezetni.
11. § (1) A kúra keretén belül az 1. § (2) bekezdésének b) pontja szerinti gyógyászati ellátás esetében - a (2) bekezdésben foglalt kivétellel - hetente kétszer egy kezelés vehető igénybe azzal, hogy a kúra összesen legfeljebb 52 kezelésből állhat és 26 hétig tarthat.
(2) Az 1. § (2) bekezdése b) pontja szerinti gyógyászati ellátás esetében az iskolai szünetekben naponta legfeljebb 2 kezelés is igénybe vehető, majd ezt követően a kúra az (1) bekezdés szerint folytatható.
12. § (1) Társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátást annál a szolgáltatónál lehet rendelni, amelyik a Megyei, Fővárosi Egészségbiztosítási Pénztárral (a továbbiakban: MEP) gyógyászati ellátások társadalombiztosítási támogatással történő nyújtására kötött érvényes szerződéssel rendelkezik.
(2) Az OEP az Egészségügyi Minisztérium Hivatalos Lapjában negyedévente közzéteszi azoknak a szolgáltatóknak a körét, amelyek társadalombiztosítási támogatással történő gyógyászati ellátás nyújtására a MEP-pel szerződést kötöttek, illetve amelyeknek a társadalombiztosítási támogatással történő gyógyászati ellátás nyújtására való jogosultsága megszűnt.
13. § Az 1. § (2) bekezdésében meghatározott egyes gyógyászati ellátások rendelésére jogosult orvosok körét és a rendelésre vonatkozó orvosszakmai szabályokat az 5-6. számú mellékletek tartalmazzák.
14. § A gyógyászati ellátást rendelő orvos az ellátás igénybevételének módjáról, a szolgáltató pedig az ellátás kiszolgálásának rendjéről tájékoztatja a beteget.
15. § (1) A kúra megkezdésekor a vény és a kezelőlap egyik példánya a szolgáltatónál marad. A kezelőlap másik példánya - a (2) bekezdésben foglalt kivétellel - a betegnél marad, amelyet minden kezelésre köteles magával vinni. A kúra befejezését követő három héten belül a beteg a nála lévő kezelőlapot köteles a gyógyászati ellátást rendelő orvosnak a 6. § szerinti ellenőrző vizsgálat során átadni. A kezelőlap a biztosítottról vezetett egészségügyi dokumentáció részét képezi.
(2) Az 1. § (2) bekezdése b) pontja szerinti ellátás esetében a beteg a nála lévő kezelőlapot a kúra megkezdésekor megőrzésre átadja a szolgáltatónak, aki azt a (4) bekezdésben foglaltaknak megfelelően vezeti. A kúra befejezését követően a szolgáltató a kezelőlapot visszaadja a betegnek.
(3) Amennyiben a beteg az (1) bekezdésben meghatározott határidőn belül ellenőrző vizsgálaton, valamint a kezelőlap átadása céljából a gyógyászati ellátást rendelő orvosnál nem jelenik meg, illetőleg a kezelőlapot nem adja át, ezt a tényt az orvos a beteg egészségügyi dokumentációjában rögzíti. Újabb kúra csak akkor rendelhető el, ha az előző kúrát követően a beteg az ellenőrző vizsgálaton részt vett.
(4) A szolgáltató vagy az általa kijelölt személy mindkét kezelőlapon az igénybe vett gyógyászati ellátások kódszámának, darabszámának, a kezelések dátumának feltüntetésével és aláírásával igazolja az ellátás igénybevételének megtörténtét.
16. § (1) A vény és a kezelőlap együttesen képezik a társadalombiztosítási támogatás elszámolásának alapját.
(2) Társadalombiztosítási támogatás
a) csak olyan vény alapján számolható el, amelyen
aa) a támogatás alapjául szolgáló jogcímet az orvos egyértelműen megjelölte,
ab) az orvos feltüntette a 3. §-ban meghatározott adatokat,
ac) a gyógyászati ellátás igénybevételét a beteg az 1. § (2) bekezdése b) pontja szerinti ellátás esetében a kúra várható időtartamának felénél és a kúra befejezését követően, az 1. § (2) bekezdésében meghatározott többi ellátás esetében pedig a kúra befejezését követően aláírásával igazolta,
ad) a szolgáltató a vény érvényességi ideje alatt igénybe vett gyógyászati ellátások kódszámát és darabszámát, valamint az áfával növelt társadalombiztosítási támogatási igényt egy összegben feltüntette;
b) csak olyan kezelőlap alapján számolható el, amelyen az igénybe vett gyógyászati ellátások kódszáma, darabszáma és az igénybevételek dátumai szerepelnek.
17. § (1) E rendelet 2004. december 1-jén lép hatályba és annak rendelkezéseit gyógyászati ellátásoknak ezt követően történő rendelésére és igénybevételére kell alkalmazni.
(2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg
a) az orvosi rehabilitációs ellátás keretében történő gyógyfürdőellátások rendeléséről, a társadalombiztosítás által támogatott gyógyfürdőellátások kiszolgálásának szakmai követelményeiről, valamint az ellátásokhoz nyújtott társadalombiztosítási támogatás elszámolásának rendjéről szóló 17/1997. (VI. 30.) NM rendelet, valamint az azt módosító 56/1999. (XI. 26.) EüM rendelet, 12/2004. (III. 3.) ESzCsM rendelet, 45/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet 3. §-a,
b) a közfürdők létesítésének és üzemeltetésének közegészségügyi feltételeiről szóló 37/1996. (X. 18.) NM rendelet (a továbbiakban: R.) 9. §-ának (4) bekezdésében az „érvényes gyógyfürdőutalvány vagy” szövegrész,
c) a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyfürdőellátások támogatásáról szóló 56/2003. (IX. 19.) ESzCsM rendelet (a továbbiakban: Tr.) mellékletének I., II. és III. részében az „ , iszapfürdő” szövegrész
hatályát veszti.
(3) A 3. § (2) bekezdésének a) pontja 2005. január 1-jén hatályát veszti.
(4) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg az R.
a) 9. §-a (3) bekezdésének k) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:
[(3) A fürdőgyógyászati részlegen csak orvosi rendelvényre nyújthatók az alábbi gyógykezelések:]
„k) 18 éves kor alatti csoportos gyógyúszás,”
b) 9. §-ának (3) bekezdése a következő pontokkal egészül ki:
[(3) A fürdőgyógyászati részlegen csak orvosi rendelvényre nyújthatók az alábbi gyógykezelések:]
„m) víz alatti csoportos gyógytorna.”
(5) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a Tr. mellékletében
a) a „Termál gyógymedence, hévízi tófürdő” szövegrészek helyébe „Gyógyvizes gyógymedence (ideértve a hévízi tófürdőt is)” szövegrész,
b) a „Termál kádfürdő” szövegrészek helyébe a „Gyógyvizes kádfürdő” szövegrész,
c) a „Komplex gyógyfürdőellátás” szövegrészek helyébe a „Komplex fürdőgyógyászati ellátás” szövegrész
lép.