11/2011. (III. 30.) NEFMI rendelet

a háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékeléséről és az orvosok gyógyszerrendelése értékelésének egyes szabályairól

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. § (6) bekezdés e) pontjában, valamint a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 77. § (2) bekezdés k) pontjában kapott felhatalmazás alapján - az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 41. § b) és d) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva - a következőket rendelem el:
1. § E rendelet alkalmazásában
a) ATC csoport: a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 3. § 13. pontja szerinti csoport;
b) célcsoport: a biztosítottak azon köre, akik részére - a háziorvosi szolgáltató által - végzett gyógyító-megelőző tevékenység során egy adott indikátor értékelésre kerül az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) által;
c) célérték: a gyógyszerindikátorok kivételével a vizsgált időszakban az adott indikátorban érintett háziorvosi szolgáltatók legjobb eredményt elérő 25%-ának legalacsonyabb vagy legmagasabb értéke, mely megyei bontásban kerül meghatározásra e rendeletben valamennyi indikátor esetében;
d) DOT: a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról szóló 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2. § t) pontja szerinti fogalom;
e) gyógyszer indikátorok célértéke: az egészségügyi szolgáltatók gyógyszerrendelésének és kiszolgáltatásának értékeléséről, valamint a háziorvosi és a gyógyszertári érdekeltségi rendszer kialakításáról szóló 364/2010. (XII. 30.) Korm. rendelet 2. § b) pontja szerinti, e rendeletben kihirdetett érték;
f) háziorvosi szolgáltató: egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező azon háziorvosi, házi gyermekorvosi tevékenységet nyújtó szolgáltató, amelyik az OEP-pel kötött érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkezik, területi ellátási kötelezettséget vállal, és amelyhez jogszabály szerint bejelentkezett biztosítottak száma eléri a 200 főt;
g) indikátor: a háziorvosi szolgáltatók által végzett azon prevenciós, gyógyító, gondozási és gyógyszerrendelési tevékenységek mennyiségi mérőszáma, melyek alapján a háziorvosi szolgáltató az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Kr.) 12/A. §-a szerinti díjazásban részesülhet.
2. § (1) Az OEP a háziorvosi szolgáltatók gyógyító-megelőző tevékenységét a 3. §, valamint az 1. és 2. melléklet szerinti indikátoronként naptári negyedévente értékeli.
(2) A háziorvosi szolgáltatók értékelése megyei bontásban és praxiscsoportonként történik a következők szerint:
a) Budapesten a Kr. 8. § (2) bekezdés a) pontja szerinti felnőtt, illetve a Kr. 8. § (2) bekezdés c) pontja szerinti gyermek körzetben;
b) az a) pont szerinti kivétellel egyéb városban
ba) a Kr. 8. § (2) bekezdés a) és b) pontja szerinti felnőtt és vegyes körzetben együttesen, és
bb) a Kr. 8. § (2) bekezdés c) pontja szerinti gyermek körzetekben;
c) városnak nem minősülő településen
ca) a Kr. 8. § (2) bekezdés a) pontja szerinti felnőtt, illetve a Kr. 8. § (2) bekezdés b) pontja szerinti vegyes körzetben és
cb) a Kr. 8. § (2) bekezdés c) pontja szerinti gyermek körzetekben.
3. § (1) A felnőtt és a vegyes körzetek a következő indikátorok alapján kerülnek értékelésre az 1. és 2. mellékletben meghatározottak szerint:
a) influenza elleni védőoltásban részesült 65 év felettiek aránya,
b) népegészségügyi célú, szervezett emlőszűrésen (mammográfia) a megelőző két évben részt vett 45-65 éves nők aránya,
c) magas vérnyomás miatti kezelésben részesültek aránya a 40-54 évesek körében,
d) magas vérnyomás miatti kezelésben részesültek aránya az 55-69 évesek körében,
e) a megelőző 12 hónapban szérum kreatinin vizsgálatban részesült magas vérnyomásos betegek aránya,
f) lipidanyagcsere kapcsán végzett vizsgálatban részesültek aránya a magas vérnyomásos vagy diabéteszes betegek körében,
g) ischaemiás szívbetegek gyógyszeres kezelésének megfelelősége,
h) gondozásban részesült cukorbetegek aránya - Hb1Ac vizsgálat,
i) gondozásban részesült cukorbetegek aránya - szemvizsgálat,
j) továbbküldési arány a szakellátásba,
k) antibiotikum kezelés gyakorisága a felnőtt lakosság körében,
l) gyógyszer indikátor ATC csoport: A02,
m) gyógyszer indikátor ATC csoport: A10B,
n) gyógyszer indikátor ATC csoport: C09,
o) gyógyszer indikátor ATC csoport: C10.
(2) A gyermek körzetek a következő indikátorok alapján kerülnek értékelésre az 1. mellékletben meghatározottak szerint:
a) pneumococcus védőoltásban részesültek aránya az 1 éves kor alattiak körében,
b) meningococcus védőoltásban részesültek aránya a 2 éves kor alattiak körében,
c) vaspótló kezelésben részesültek aránya a 10-18 éves lányok esetében,
d) továbbküldési arány a szakellátásba,
e) ügyeleti ellátásban részesültek aránya a betegforgalom tükrében,
f) antibiotikumos kezelésben részesültek aránya.
(3) Az (1) és (2) bekezdés szerinti indikátorok célcsoportjait, a célértékeket, az adott indikátorhoz kapcsolódóan kapható pontszámokat, az adatforrást és az indikátor számításának módját az 1. és 2. melléklet tartalmazza.
4. § (1) A háziorvosi szolgáltatók indikátorok szerinti gyógyító-megelőző tevékenységének minősítésére célértékek mentén kerül sor.
(2) A célértékek minden indikátor esetében - kivéve a költséghatékonyabb gyógyszerrendelést ösztönző mutatókat - a 2. § (2) bekezdése szerinti megyei bontásban kerülnek meghatározásra az 1. mellékletben. A költséghatékonyabb gyógyszerrendelést ösztönző mutatók a 2. mellékletben kerülnek meghatározásra.
(3) A 3. § (1) bekezdés a)-k) pontjában és (2) bekezdésében foglalt indikátorok esetében meghatározott célértékek naptári évre érvényesek, meghatározásuk a tárgyévet megelőző, az indikátor meghatározása szerinti időhossz járó- és fekvőbeteg-szakellátási adatai, a háziorvosi tételes betegforgalmi jelentés adatai, valamint a vényforgalmi adatok alapján történik. A 3. § (1) bekezdés l)-o) pontjában foglalt indikátorok esetében meghatározott célértékek fél évre érvényesek.
5. § (1) A 3. § (1) bekezdés a)-k) pontja és (2) bekezdése szerinti indikátorokért az 1. mellékletben szereplő pontszám kapható abban az esetben, ha egy adott indikátor esetén
a) az adott körzetben a vizsgált célcsoportban lévő bejelentkezett biztosítottak száma eléri a 25 főt és
b) a háziorvosi szolgáltató megfelel az 1. mellékletben szereplő célértéknek.
(2) Az adott megyében, illetve a főváros kerületeiben az egyes háziorvosi szolgáltatókra jutó pontszámok összeadódnak, és a rendelkezésre álló keretösszegből a háziorvosi szolgáltatók az összes indikátorban megszerzett összpontszámuk arányában részesülnek díjazásban naptári negyedévente a Kr. 12/A. §-a szerint.
6. § A 3. § (1) bekezdés a) és c)-g) pontjában, valamint (2) bekezdés a)-c) pontjában meghatározott indikátorok esetében 2012. március 1-jéig a célérték az adott indikátorban érintett praxisok legjobb eredményt elérő 25%-ának legalacsonyabb értéke. A 3. § (1) bekezdés j) és k) pontjában, valamint (2) bekezdés d) és e) pontjában meghatározott indikátorok esetében a célértéket az teljesíti, aki nem haladja meg az indikátor alsó kvartilisének felső határát. A célértékeket az OEP a honlapján havonta teszi közzé.
7. § Ez a rendelet 2011. április 1-jén lép hatályba.
8. § Hatályát veszti a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés értékelésének szabályairól szóló 17/2009. (V. 14.) EüM rendelet.