MAGYAR KÖZTÁRSASÁG
KORMÁNYA
T/280. számú
törvényjavaslat
a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló
1997. évi LXXXIII. törvény
módosításáról
Előadó: dr. Gógl Árpád
egészségügyi miniszter
Budapest,
1998. október
1998. évi ....
t ö r v é n y
a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló
1997. évi LXXXIII. törvény
módosításáról
1. §
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Eb.tv.) 12. §-a (1) bekezdésének a) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:
[A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt - a fogászati ellátás keretében jogosult]
„a) 18 éves életkorig, ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,”
2. §
Az Eb.tv. 22. §-ának (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(1) A járóbeteg szakellátásra, a fekvőbeteg gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg, ha a beutalás a biztosított ellátására területileg kötelezett, illetve szakmailag indokolt esetben a biztosított lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) legközelebb eső, megfelelő feltételekkel rendelkező egészségügyi szolgáltatóhoz történik. Utazási költségtérítésre jogosult az orvosszakértői vizsgálatra beutalt vagy berendelt biztosított is.”
3. §
Az Eb.tv. 25. §-ának (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(1) Az egészségügyi szolgáltatónál jól látható helyen ki kell függeszteni az egyes szolgáltatásokért fizetendő térítési díjak jegyzékét, továbbá a szolgáltatás megkezdése előtt a biztosítottat tájékoztatni kell az általa fizetendő díjról.”
4. §
Az Eb.tv. 27. §-ának (3) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép és egyidejűleg a jelenlegi (3) bekezdés számozása (4) bekezdésre változik:
„(3) A (2) bekezdésben foglaltaktól eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan külföldön foglalkoztatott biztosított, a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke által indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségének 85 százalékát az illetékes MEP megtéríti.”
5. §
Az Eb.tv. 29. §-ának (3) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(3) A 27. § szerinti ellátások költségeihez nyújtott támogatás iránti igényt legkésőbb a hazaérkezést követő 30 napon belül kell a jogosult lakóhelye szerint illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárnál (a továbbiakban: MEP) bejelenteni."
6. §
Az Eb.tv. 31. §-a (1) bekezdésének a) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:
[Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meg kell határozni:]
„a) a lekötött kapacitáson nyújtandó szolgáltatásokat szakterületenkénti bontásban, a felső határértéket, a területi ellátási kötelezettség és a rendelkezésre állás megjelölésével,”
7. §
Az Eb.tv. 34. §-ának (2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(2) Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás szabályait külön törvény és a végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák.”
8. §
(1) Az Eb.tv. 36. §-ának (1)-(2) bekezdései helyébe a következő rendelkezések lépnek:
„36. § (1) Az OEP ellenőrző hálózatának szakemberei (a továbbiakban: ellenőr) útján ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítését.
(2) Az (1) bekezdés alapján eljáró ellenőr jogosult
a) a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára,
b) a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba, valamint az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre,
c) a külön jogszabályban foglaltak szerint a biztosított vizsgálatára.”
(2) Az Eb.tv. 36. §-a a következő (7) bekezdéssel egészül ki:
„(7) Az ellenőrzésről készült jegyzőkönyv másolatát az ellenőr megküldi a szakmai felügyeletnek, ha a hiányosságok a szakmai előírások be nem tartására vezethetők vissza.”
9. §
(1) Az Eb.tv. 37. §-ának (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(1) Az egészségügyi szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy
a) a finanszírozási szerződésben nem szereplő ellátást,
b) a szolgáltatásra lekötött kapacitási lehetőséget meghaladó mennyiségű ellátást, ide nem értve a rendkívüli helyzetből adódó többletfeladatokat,
c) egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen,
d) más forrásból megtérülő ellátást,
e) el nem végzett ellátást
számolt el, illetőleg
f) a beutalásra jogosult orvos nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél és ezzel az E. Alapnak kárt okozott.”
(2) Az Eb.tv. 37. §-a a következő (7)-(8) bekezdésekkel egészül ki:
„(7) Ha a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató a tevékenysége során az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően jár el és ezzel az E. Alapnak kárt okoz, a MEP jogerős határozata alapján köteles a kár értékének megfelelő összeget megtéríteni.
(8) Az (1), a (4) és a (7) bekezdések szerinti követelés összege után a mindenkori jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő összeget is meg kell fizetni.”
10. §
Az Eb.tv. 39. §-a a következő (4) bekezdéssel egészül ki:
„(4) Ha a szülők közös háztartásában élő gyermek után az egyik szülő gyermekgondozási segélyben vagy gyermeknevelési támogatásban részesül, ugyanezen gyermek után a másik szülő gyermekápolási táppénzre nem jogosult.”
11. §
Az Eb.tv. 47. §-ának (3) bekezdése a következő a) ponttal egészül ki és a jelenlegi a)-b) pontok jelölése b)-c) pontokra változik:
[(3) A táppénzt meg kell vonni attól, aki]
„a) gyógyulását felróhatóan késlelteti, illetőleg az orvos utasításainak nem tesz eleget,”
12. §
Az Eb.tv. 63. §-ának (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
„(1) Annak, aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére, a táppénz, illetőleg a terhességi-gyermekágyi segély iránti igényét annak a munkáltatónak kell elbírálni és folyósítani, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Több - társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező - munkáltató által történő egyidejű foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi hozzájárulást fizető munkáltatónál történik. Ennek hiányában a Tbj. 5. § (1) bekezdésében említett jogviszonyt létesítő munkáltató székhelye szerint illetékes MEP-nél kell az igényt elbírálni. Az igény elbírálásához a különböző munkáltatók által kiállított munkáltatói igazolást be kell nyújtani.”
13. §
Az Eb.tv. 67. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:
"67. § A foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő."
14. §
Az Eb.tv. 68. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:
"68. § (1) Aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, munkaképesség-csökkenéséért vagy haláláért felelős - kivéve a 67. §-ban meghatározott esetet -, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható.
(2) A felelősség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a Polgári Törvénykönyvnek a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait kell megfelelően alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs."
15. §
Az Eb.tv. a következő 68/A. §-sal egészül ki:
"68/A. § A 67-68.§-ok alapján megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert az ellátásban részesülőt egyéb címen is megilletné egészségbiztosítási ellátás."
16. §
Az Eb.tv. 70. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:
"70. § (1) Az egészségbiztosítási igazgatási szerv a követelését
a) a 66. § szerinti visszafizetésre kötelező határozattal, illetőleg megtérítésre kötelező fizetési meghagyással,
b) a 67-68.§-ok szerinti megtérítésre kötelező fizetési meghagyással
érvényesíti. A jogerőre emelkedett határozat, illetőleg fizetési meghagyás végrehajtható közigazgatási határozat.
(2) A 66-68. §-okon alapuló követelés a felvett ellátás kifizetésétől, illetőleg az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybe vételétől számított öt éven belül érvényesíthető. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, a követelés öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.
(3) A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátás és baleseti táppénz visszafizetésére kötelező határozatot az a szerv hozza, amely az ellátást folyósította. A 66.§-on alapuló megtérítésre kötelező fizetési meghagyást a foglalkoztató vagy egyéb szerv székhelye (telephelye) szerint illetékes MEP, illetőleg a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság hozza. Ez utóbb említett igazgatási szerv illetékes a visszafizetésre kötelező határozat kiadására is, ha a visszafizetési kötelezettség mellett a foglalkoztató vagy egyéb szerv (személy) megtérítési kötelezettsége is megállapítható.
(4) A 67.§-on alapuló fizetési meghagyást a foglalkoztató székhelye szerint illetékes MEP, illetőleg a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság hozza.
(5) A 68.§-on alapuló fizetési meghagyást az ellátásban részesült személy lakóhelye szerint illetékes MEP hozza.”
17. §
Az Eb.tv. 73. §-ának a helyébe a következő rendelkezés lép:
„73. § A baleseti járadékkal összefüggő felelősség érvényesítésére a Tny.-nek a nyugellátásokkal kapcsolatos felelősségi szabályait kell alkalmazni azzal, hogy a visszafizetéssel, illetőleg megtérítéssel kapcsolatos feladatokat az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szervek látják el.”
18. §
Ez a törvény 1999. január 1-jén lép hatályba.
ÁLTALÁNOS INDOKOLÁS
Az 1998. január 1-jétől hatályos, a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény rendező elve a kockázatközösség, amely alapján minden Magyarországon élő magyar állampolgár, vagy saját befizetéseivel vagy a szolidaritás elvén jogot szerez a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira. Az e körön kívüli ellátások (pénzbeli és baleseti ellátások) járulékfizetés mellett igényelhetők.
A törvény hatályba lépése óta eltelt időszak tapasztalatai azt mutatják, hogy a törvényben meghatározott alapvető elvek és jogintézmények megfelelően működnek, koncepcionális változtatásra nincs szükség. A módosítást célzó törvényjavaslat rendeltetése, hogy a gyakorlatban jelentkező jogértelmezési és végrehajtási problémákra megoldást adjon a törvény megfelelő pontosításával, illetőleg kiegészítésével.
RÉSZLETES INDOKOLÁS
Az 1. §-hoz:
A 18. életév betöltése után középiskola, illetve szakiskola nappali tagozatán tanulmányokat folytató tanulók részére is indokolt biztosítani a teljes körű fogászati alap- és szakellátásra való jogosultságot.
A 2. §-hoz:
A jelenlegi szabályozás szerint a biztosítottnak az ellátására területileg kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz történő beutalás esetén jár utazási költségtérítés. Számos esetben előfordul, hogy a szakmai feltételek hiánya miatt a területileg kötelezett egészségügyi szolgáltatónál nem biztosítható a beteg ellátása. Ilyen esetekben is lehetővé kell tenni, hogy a biztosított jogosult legyen - a lakóhelyéhez legközelebb eső, megfelelő feltételekkel rendelkező egészségügyi szolgáltatóhoz való beutalás esetén - utazási költségtérítésre.
Egyben lehetővé kell tenni, hogy nemcsak egészségbiztosítási ellátási igény, hanem a rokkantság elbírálásához szükséges orvosi vizsgálatra való berendelés esetén is járjon utazási költségtérítés.
A 3. §-hoz:
A gyakorlati tapasztalatok alapján nem bizonyultak elegendőnek a térítési díjakról való tájékoztatási kötelezettségre vonatkozó szabályok. A betegek igénylik, hogy az egészségügyi szolgáltatónál jól látható helyen kifüggesztett jegyzékből is megismerhessék az egyes szolgáltatások térítési díjait.
A 4. §-hoz:
A jelenlegi szabályozás nem tartalmaz rendelkezést a tartósan külföldön foglalkoztatott, közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló külföldön igénybe vett egészségügyi ellátásának költségtérítésére. Indokolt e szabállyal a törvény kiegészítése.
A 5. §-hoz:
Külföldön történő gyógykezeléshez nyújtandó támogatási igény előterjesztésére a törvény a hazaérkezéstől számítva 15 napot biztosít. A gyakorlati tapasztalatok alapján indokolt e határidő meghosszabbítása 30 napra.
A 6. §-hoz:
Az egészségügyi szolgáltatókkal kötött kapacitáslekötési szerződésekben - a visszaélések elkerülése érdekében - szükséges a felső határérték meghatározása is.
A 7-8. §-okhoz:
A gyakorlati végrehajtást segítő módosításokat tartalmazza a javaslat.
A 9. §-hoz:
A jelenlegi szabályozás nem rendelkezik kellően az egészségügyi szolgáltatók megtérítési kötelezettségéről, a többletfinanszírozási igény elszámolása, illetve az E. Alapnak való károkozás esetén. Az elszámolási fegyelem megszilárdítása érdekében szükséges egyrészt garanciális szabály beépítése, másrészt annak kimondása, hogy a szolgáltatónak meg kell térítenie a követelés után járó mindenkori jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő összeget is.
A 10. §-hoz:
A végrehajtás során jelentkező negatív jelenségek indokolják annak szabályozását, hogy a szülőkkel közös háztartásban élő gyermek után, ha az egyik szülő gyermekgondozási segélyben vagy gyermeknevelési támogatásban részesül, a másik szülő e gyermek után nem jogosult gyermekápolási táppénzre.
A 11. §-hoz:
A gyakorlati tapasztalatok az mutatják, hogy indokolt a gyógyulásukat felróható magatartásukkal késleltetők táppénzének megvonására vonatkozó korábbi szabályozás beépítése a törvénybe.
A 12. §-hoz:
A módosítás értelemzavaró megfogalmazás pontosítását szolgálja.
A 13-17. §-okhoz:
A gyakorlati tapasztalatokra tekintettel az egészségbiztosítási ellátásokért való felelősség megállapításának hatásköri és illetékességi szabályait annak egyértelmű alkalmazása érdekében pontosítani kell, továbbá ki kell egészíteni a megtérítés részletes törvényi szabályait.